MAU RAWAT INAP? PAHAMI DULU CARA KLAIM ASURANSI KESEHATAN
Artikel: Kamis, 18 Januari 2023
Pengobatan dan perawatan rumah
sakit tentu akan lebih praktis jika Sobat memanfaatkan asuransi kesehatan. Tapi
banyak juga loh yang belum paham cara mengajukan klaim asuransi, akibatnya
klaim ditolak atau dianggap proses klaim terlalu rumit. Padahal proses
pengajuan klaim asuransi telah dirancang dengan mengedepankan prinsip utmost
good faith atau itikad baik, agar konsumen selaku tertanggung maupun perusahaan
asuransi selaku penanggung dapat memaksimalkan manfaat asuransi tersebut. Simak
kembali penjelasannya melalui artikel
sebelumnya.
Kali ini kita akan membahas
mengenai cara mengajukan klaim asuransi kesehatan. Umumnya, klaim asuransi
kesehatan dilakukan saat Sobat menjalani pengobatan atau perawatan rawat inap
maupun rawat jalan di rumah sakit atau klinik yang telah bermitra dengan
perusahaan asuransi yang Sobat miliki. Klaim ini dapat berupa biaya pengobatan,
perawatan, maupun tindakan medis lainnya yang tercantum dalam polis asuransi.
Seiring dengan perkembangan
teknologi informasi, untuk mempermudah dan mempersingkat proses klaim asuransi
kesehatan dapat dilakukan melalui aplikasi secara digital. Dalam hal ini, Sobat
selaku konsumen asuransi hanya perlu mengirimkan kelengkapan dokumen klaim
secara daring untuk selanjutnya akan diverifikasi oleh perusahaan asuransi.
Selain secara daring, pengajuan klaim juga dapat dilakukan secara paper-based
dengan mengirimkan kelengkapan dokumen dalam bentuk hardcopy ke
kantor perusahaan asuransi. Dokumen kelengkapan klaim asuransi kesehatan
biasanya terdiri dari formulir pengajuan klaim, bukti transaksi pengobatan,
catatan medis, dan dokumen pendukung lainnya. Setelah proses pengajuan klaim,
dokumen akan diverifikasi dan dianalisis oleh perusahaan asuransi. Berikut
adalah beberapa hal yang akan dianalisis dan menjadi pertimbangan klaim:
•
Tipe klaim yang diajukan, apakah rawat jalan
atau rawat inap
•
Besaran nominal jumlah klaim yang diajukan
•
Rumah sakit atau klinik tempat tertanggung
menjalankan perawatan baik rawat jalan maupun rawat inap
•
Klausul dan ketentuan yang dijanjikan dalam
polis asuransi terkait manfaat perlindungan
•
Riwayat klaim yang diajukan oleh pihak
tertanggung
Setelah proses analisis,
perusahaan asuransi akan menyampaikan keputusan klaim dapat berupa klaim diterima
sebagian, seluruhnya, ditunda untuk diinvestigasi lebih lanjut, atau ditolak
seluruhnya. Terdapat beberapa penyebab klaim ditunda atau ditolak, diantaranya
adalah:
•
Dokumen pengajuan klaim yang tidak lengkap
•
Terdapat kejanggalan dari klaim yang diajukan
dan membutuhkan keterangan lebih lanjut
•
Pengajuan klaim tidak sesuai dengan yang
dijanjikan dalam polis asuransi
•
Permohonan klaim sedang dalam investigasi lebih
lanjut oleh pihak penanggung
•
Ditemukan pengajuan klaim yang berulang dan/atau
serupa dari pihak tertanggung
•
Pihak penanggung membutuhkan informasi dan
penjelasan lebih lanjut atau data pendukung dari pihak tertanggung untuk
melengkapi klaim yang diajukan
Apabila klaim ditolak atau
ditunda, Sobat dapat mengajukan penjelasan lebih lanjut kepada perusahaan
asuransi terkait. Jika klaim diterima seluruhnya Sobat dapat melanjutkan proses
pembayaran klaim asuransi sesuai dengan nilai klaim dan metode pembayaran yang
telah disepakati. Terdapat dua metode pembayaran dalam asuransi kesehatan. Metode
pembayaran yang pertama adalah pembayaran cashless, dimana konsumen
tidak perlu mengeluarkan biaya saat pengobatan. Melalui metode cashless,
konsumen perlu berkoordinasi dengan pihak rumah sakit yang menjadi mitra
perusahaan asuransi sebelum menjalankan rawat inap. Koordinasi dapat dilakukan
dengan menunjukkan kartu asuransi untuk diverifikasi oleh pihak rumah sakit.
Jika verifikasi telah selesai maka konsumen dapat menjalankan perawatan atau
pengobatan. Setelah menyelesaikan perawatan atau pengobatan, pihak rumah sakit
akan melakukan proses administrasi terkait biaya pengobatan dan perawatan.
Apabila terjadi ekses klaim, maka konsumen harus melunasi sisanya. Ekses klaim
ini terjadi apabila biaya pengobatan melebihi nilai klaim yang dijamin dalam
polis asuransi. Nah jika tidak ada ekses klaim, konsumen bisa langsung pulang tanpa
mengeluarkan uang sepeserpun. Mudah sekali bukan?
Metode pembayaran yang kedua
adalah reimbursement, dimana konsumen perlu membayar terlebih dahulu
menggunakan dana pribadinya kemudian mengajukan klaim atas penggantian biaya
dari proses perawatan dan pengobatan tersebut kepada perusahaan asuransi. Dalam
hal metode reimbursement, Sobat perlu menyiapkan dana terlebih dahulu
dan pastikan dokumen pendukung lengkap agar klaim diterima.
Selanjutnya terdapat beberapa hal
yang harus Sobat perhatikan saat mengajukan klaim asuransi kesehatan agar klaim
tidak ditolak:
•
Lakukan pembayaran premi secara disiplin untuk
memastikan polis tetap aktif
•
Meninjau kembali isi polis asuransi khususnya
ketentuan mengenai penyakit atau kondisi yang dikecualikan
•
Mempelajari kembali mekanisme terkait metode pembayaran
dan dokumen yang diperlukan seperti formulir pengajuan klaim, bukti transaksi
pengobatan, hingga catatan medis
•
Pastikan telah melewati periode masa tunggu
polis yang ditentukan
Periode ini
dimulai setelah pihak tertanggung melakukan pembayaran premi pertama. Selama
periode ini konsumen tidak dapat mengajukan klaim atas penyakit atau manfaat
tertentu. Ketentuan terkait masa tunggu tertuang dalam polis dan disepakati
oleh kedua pihak setelah mempelajari isi polis asuransi. Masa tunggu asuransi kesehatan
di Indonesia berkisar antara 30 hari hingga 12 bulan, dapat berbeda untuk
setiap jenis asuransi kesehatan dan kebijakan perusahaan asuransi, hal ini
tercantum dalam polis asuransi. Jadi teliti lagi ya!
Itulah penjelasan mengenai cara
mengajukan klaim asuransi kesehatan, dengan memiliki asuransi kesehatan Sobat
akan lebih mudah mendapatkan pengobatan tanpa khawatir dengan biaya. Setelah
membaca tips ini, teliti dan pahami lagi ya isi polis asuransi kesehatan yang
Sobat miliki.
Referensi
Kajian Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan, Asuransi
Kesehatan (OJK, 2019)
https://kontak157.ojk.go.id/appkpublicportal/Website/FileShowcase/AttDownload/37