PAHAMI PENGECUALIAN POLIS DAN POLIS TIDAK AKTIF PADA ASURANSI KESEHATAN
Artikel: Kamis, 14 September 2023
Asuransi kesehatan bisa sangat berguna ketika
sakit dan butuh perawatan. Dengan memiliki asuransi kesehatan pengobatan
penyakit yang Sobat hadapi akan dijamin oleh Perusahaan Asuransi. Namun apakah
seluruh penyakit ditanggung oleh Perusahaan Asuransi? Jawabannya bergantung
dengan isi polis asuransi kesehatan yang Sobat miliki. Polis asuransi kesehatan
tidak hanya memuat hak dan kewajiban Sobat sebagai konsumen, informasi mengenai
ruang lingkup penyakit yang dijamin dan dikecualikan juga diatur dalam polis asuransi
kesehatan. Artinya segala proses klaim asuransi kesehatan mengacu pada polis
asuransi, Sobat tidak dapat mengajukan klaim atas kondisi yang dikecualikan
dalam polis asuransi. Berikut adalah beberapa kondisi yang menyebabkan klaim
asuransi kesehatan tidak dapat dilakukan jika:
· Pre-existing Condition: diagnosa penyakit sudah terjadi sebelum penerbitan polis.
Contoh: memiliki riwayat penyakit diabetes
melitus sebelum memiliki asuransi kesehatan.
· Non-Disclosure:
kondisi penyakit tidak diungkapkan pada saat pengajuan asuransi.
Contoh: merahasiakan riwayat kesehatan pada
saat survei risiko pengajuan asuransi, hal ini tidak sesuai dengan prinsip
itikad baik (utmost good faith) dalam
asuransi.
· Not-Meet Criteria: kondisi/keadaan/penyakit yang tidak
sesuai dengan definisi yang ditentukan dalam polis.
Contoh: hasil diagnosis dokter tidak masuk
dalam penyakit yang ditanggung polis.
· Policy Exclusion: keadaan atau kondisi penyakit yang
dikecualikan dalam polis.
Contoh: cedera akibat percobaan bunuh diri.
· Exclusion Spesific Illness: diagnosa penyakit termasuk dalam kategori penyakit khusus yang dikecualikan untuk waktu tertentu atau
selamanya sesuai dengan ketentuan dalam polis.
Contoh: awal pandemi Covid-19,
penyakit ini dikecualikan dalam waktu tertentu.
Jika Sobat mengajukan klaim atas kondisi
tersebut, klaim Sobat akan ditolak oleh Perusahaan Asuransi karena tidak sesuai
dengan polis asuransi. Sebagai tips agar terhindar dari klaim ditolak, Sobat
perlu membaca dan memahami isi polis asuransi sebelum melakukan pengajuan
asuransi. Selain itu Sobat juga dapat berkonsultasi mengenai kondisi kesehatan
dan kebutuhan Sobat kepada pihak asuransi, agar Sobat dapat memilih produk yang
sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan finansial.
Selain karena kondisi di atas, klaim asuransi
kesehatan juga bisa ditolak apabila polis asuransi tidak aktif atau lapse. Polis lapse adalah penghentian penanggungan jaminan asuransi karena tidak
membayar premi yang sudah jatuh tempo. Sebagai
konsumen, Sobat wajib membayar premi beserta biaya lainnya secara disiplin. Jika
tidak membayar premi tepat waktu akan diberlakukan masa tenggang atau grace period selama 30-45 hari. Pada masa tenggang Sobat masih dapat melakukan klaim atas manfaat asuransi. Jika
terus menunggak premi, polis asuransi akan berubah menjadi tidak aktif atau lapse sehingga tidak dapat digunakan
untuk mengajukan klaim.
Wah jangan sampai di masa mendesak ketika
sakit, asuransi yang Sobat miliki justru tidak dapat digunakan karena tidak
aktif alias memiliki tunggakan premi. Agar terhindar dari polis lapse pastikan membayar premi secara
tepat waktu. Konsultasikan dengan pihak asuransi jika memiliki kendala
pembayaran premi dan ingin mengajukan pemulihan polis. Lalu bagaimana jika
polis asuransi terlanjur tidak aktif? Sobat dapat melakukan pemulihan polis
asuransi dengan cara menghubungi pihak asuransi. Selanjutnya pihak asuransi
akan menyampaikan formulir pemulihan polis dan tagihan tunggakan premi yang
harus dibayar. Polis asuransi akan kembali aktif setelah Sobat mengajukan
pemulihan dan melunasi tunggakan premi. Namun perlu diketahui terdapat beberapa
dampak polis lapse, antara lain:
1.
Harus
membayar premi atau tunggakan biaya asuransi.
2.
Jika
mengajukan pemulihan masa tunggu asuransi akan dimulai dari awal.
Masa tunggu (waiting period) adalah periode dimana konsumen tidak dapat
mengajukan klaim atas penyakit atau manfaat tertentu. Artinya Sobat perlu
menunggu terlebih dahulu sebelum melakukan klaim. Baca lagi artikel berikut mengenai masa tunggu asuransi
kesehatan.
3.
Klaim
bernilai besar bisa lebih sulit dan lama untuk diajukan.
Kebijakan masa tunggu pada pemulihan
polis asuransi setiap perusahaan dapat berbeda, ada perusahaan yang
memberlakukan masa tunggu singkat namun membatasi nilai klaim di masa awal
pemulihan polis asuransi.
4. Ada kemungkinan pemulihan polis
tidak disetujui atau dikenakan ekstra premi.
Pada saat mengajukan pemulihan polis
asuransi, Sobat akan menjalani survei risiko atau medical check-up ulang. Apabila ditemukan masalah atau kondisi
kesehatan yang memberatkan, maka ada kemungkinan polis tersebut tidak dapat dipulihkan
lagi atau dikenakan ekstra premi. Hal ini bisa menjadi teguran bagi konsumen
yang lalai dalam membayar premi, namun baru berniat membayar ketika sakit atau
membutuhkan perawatan.
Itulah penjelasan mengenai beberapa kondisi
yang dapat menyebabkan klaim asuransi ditolak. Sebagai konsumen penting sekali
untuk memahami produk yang digunakan, dalam hal asuransi maka perlu mengerti
polis asuransi dan membayar premi secara tepat waktu. Dengan begitu produk yang
digunakan dapat dimanfaatkan setiap saat dibutuhkan, yaitu digunakan untuk
klaim ketika sakit.
Referensi:
Kajian Perlindungan Konsumen Asuransi
Kesehatan, OJK, 2019
https://protekzi.com/klaim-asuransi/
https://lifepal.co.id/media/lapse/
https://sikapiuangmu.ojk.go.id/FrontEnd/CMS/Article/40788